ОртоДок.ру

Чаще наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков на границе более и менее подвижных отделов позвоночника (шейно-грудной и пояснично-грудной), возникающие от непрямого механизма травмы в результате обвалов, падения с большой высоты на ноги или ягодицы.

Сила, направленная по оси позвоночника в сочетании со сгибанием его, вызывает сплющивание или клиновидную компрессию одного, реже двух позвонков. Клиническими проявлениями данного повреждения служат выстояние остистого отростка поврежденного позвонка над остальными остистыми отростками, увеличение кифоза при локализации травмы в грудном отделе и сглаживание лордоза при локализации в поясничном и шейном отделах позвоночника, локальная болезненность при ощупывании и постукивании пальцем по остистому отростку поврежденного позвонка, отраженная болезненность при нагрузке вдоль позвоночного столба, резкое ограничение и болезненность движений, напряженность мышц спины.

В некоторых случаях при незначительной компрессии позвонка, особенно в поясничном отделе позвоночника, клиническая картина может быть настолько бедна, что перелом своевременно не диагностируется, и больной длительное время лечится от радикулита. Под влиянием: нагрузки поврежденный позвонок оседает все больше и больше и развивается травматический спондилит с выраженным болевым синдромом (болезнь Кюммеля), требующий длительного лечения, ношения корсета, а в особенно упорных случаях — стабилизирующей операции (фиксации позвоночника). У многих больных такие нелеченые или неправильно леченые переломы тел позвонков осложняются остеохондрозом со вторичными радикулитами. Вот почему важно своевременное рентгенологическое обследование во всех случаях травм позвоночника с подозрением на перелом. При наличии компрессионного перелома на рентгенограмме в передне-задней проекции выявляется уменьшение высоты тела поврежденного позвонка, но сравнению с соседними неповрежденными позвонками, а на профильной — видна клиновидная деформация. Лечение проводится в соответствии с тяжестью травмы. При локализации перелома в шейном отделе позвоночника применяют вытяжение с помощью петли Глис-сона и груза 3—4 кг  или специальной клеммы для скелетного вытяжения за черен с грузом 5 — 7кг. Больного укладывают на ортопедическую кровать со щитом, головной конец се приподнимают. В легких случаях через 2—3 недели вытяжение снимают и заменяют воротником Шанца еще на 4—5 недель. (далее…)

Для приобретения хорошей осанки необходимо выработать не только рефлекс этой осанки. Нужно, чтобы у пациента не было физических недостатков, от которых зависит наличие плохой осанки. К этим недостаткам следует отнести контрактуру мышц и связок. Первоочередной целью вступительных корригирующих упражнений является устранение этих контрактур.

Сокращение одной группы мышц вызывает растягивание и последующее ослабление мышц-антагонистов. Так, например, при поясничном гиперлордозе мышцы, расположенные по вогнутой стороне изгиба, оказываются сокращенными, а прямые мышцы живота в это же время растянутыми. При подборе упражнений, ставящих себе целью борьбу с контрактурой мышц,  необходимо одновременно с ними прибегать к упражнениям, усиливающим антагонистические группы мышц.

Итак, при наклонном туловище кпереди следует рекомендовать активное втягивание живота.

Упражнения с сопротивлением усиливают мышечную силу. Можно сопротивление вводить постепенно или сразу создать условия для быстрого его подавления. К таким упражнениям можно причислить упражнение с пружинами или с гирями, подвешенными на веревках. Очень удобным методом проведения упражнения с сопротивлением является способ, когда двум упражняющимся дают одновременно противоположные задачи. Например, два пациента садятся на пол, соприкасаясь спинами. При вытянутых в сторону верхних конечностях и переплетении пальцев производятся противоположные движения.

Другой пример. Два пациента садятся на скамейки лицом к лицу. Каждый из пациентов закладывает руки на затылок другого. При движениях, связанных с втягиванием подбородка, выпрямления шейного лордоза и отведения кзади головы, другой пациент активно этому движению сопротивляется. Попеременно проводят эти упражнения оба пациента. Упражнения для шеи можно выполнять в положении лежа. К упражнениям с сопротивлением следует отнести так называемые антигравитационные упражнения. Они играют большую роль при поддержке хорошей осанки.

Показательной является хорошая осанка у лиц, привыкших (в некоторых странах) к ношению тяжести на голове.

Антигравитационные упражнения можно производить в двух вариантах. Первый вариант заключается в попытках активного удлинения роста (измерение высоты при положении «вольно» и «смирно»). Выполнение этих упражнений можно облегчить, применяя петлю Глиссона.
Инструктор максимально подтягивает вытяжение, а потом медленно его ослабляет, уговаривая одновременно пациента в том, чтобы он как можно дольше удержал полученное таким путем удлинение тела — позицию.

Другим вариантом является помещение на голове мешочка с песком (вес  мешочка  можно дозировать).  Антигравитационные упражнения можно проводить совместно   с друими упражнениями и тогда они автоматически вызывают чувство хорошей осанки. Это чувство усиливается особенно тогда, когда инструктор заставляет их проводить при уже достигнутой хорошей осанке.

Дыхательные упражнения можно проделывать совместно с другими упражнениями. Уже во время первых уроков необходимо научить пациентов правильно дышать, сохраняя при этом хорошую осанку. Первоначально пациент, пытаясь улучшить осанку, устанавливает грудную клетку в положении вдоха. Желая удержать хорошую осанку, пациент дышит осторожно и поверхностно.

Пациент должен научиться свободно дышать, работая одновременно мышцами живота и большими ягодичными мышцами.

Тонизирующим фактором является бег, который следует применять между отдельными этапами упражнений. Бег способствует хорошей вентиляции легких. Опытный инструктор умело  проводит    сочетание различных упражнений. Огромное поле деятельности предоставляют инструктору различные по целеустремленности корригирующие упражнения. Учитывая совокупность причин, обусловливающих деформацию    статики,   инструктор   на   одном  сеансе   старается   провести упражнения плечевого пояса, грудной клетки, поясницы, таза и нижних конечностей. Даже тогда, когда деформация статики рельефно выделяется в одной части тела, инструктор должен помнить об исправлении всей осанки. Исходя из этого, нельзя применять корригирующие упражнения без сочетания их с такими занятиями , которые ликвидируют причины возникновения деформации.

Смысл упражнений заключается в воспроизводстве обычных, ежедневных функций, проводимых при вполне удовлетворительной осанке, например сидении, хождении и т. п.

Инструктор должен включать в элементы упражнений функциональные тесты, которые облегчали бы ориентировку в достигнутых успехах. Сеанс гимнастики заканчивается перед зеркалом.

Пациента необходимо убедить в том, что он должен следить за хорошей осанкой в течение всего дня,   помня одновременно о пользе, которую приносят ежедневные упражнения, хотя бы такие, как, например, напряжение мышцы живота во время прогулки.

Переломы таранной кости (тела, шейки и заднего отростка) встречаются редко. Возникают они от непрямого механизма травмы при падении с высоты и опоре на пятки или в результате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном направлении. В первом случае возникают компрессионные переломы тела таранной кости, во втором перелом шейки ее, который может осложниться вывихом тела таранной кости кзади. При подошвенной флексии стопы часто происходит перелом заднего отростка таранной кости.

Диагностика перелома таранной кости затруднительна, так как симптомы этого повреждения (гемартроз, болезненность, ограничение функции и пр.) имеют много общего с признаками других повреждений: переломов лодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости и т. д. Все же удается выявить и некоторые симптомы, свойственные повреждению таранной кости: болезненность в области щели голеностопного сустава при поколачивании по пятке, прощупывание тела таранной кости кпереди или сбоку от ахиллова сухожилия при вывихе ее кзади.

Пассивная тыльная флексия большого пальца резко болезненна. Это объясняется натяжением длинного сгибателя большого пальца и давлением его через sustenlaculuni tali на таранную кость. Этот симптом считается патогномоничным. Окончательный диагноз перелома таранной кости ставится только после тщательного рентгенологического обследования.

Лечение. При переломах таранной кости без смещения фрагментов лечение заключается в фиксации стопы под прямым углом к голени циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2 недель. Дальнейшая фиксация стопы гипсовой повязкой может привести к развитию тугоподвижности в голеностопном суставе. Поэтому по прошествии упомянутого срока гипсовую повязку снимают и в течение последующих 3 недель прибегают к фиксации стопы задней гипсовой шиной. Назначают ранние упражнения в голеностопном суставе, массаж, теплые ванночки, а затем озокерит или парафин. Нагрузку разрешают в ортопедической обуви или при наличии ортопедической вкладки-супинатора через 1,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 месяца.

Переломи шейки таранной кости со смещением и переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, требуют оперативного лечения. Производят открытое сопоставление фрагментов и в случае необходимости осуществляют фиксацию их костным штифтом из ауто- или гомокости. После операции применяют скелетное вытяжение за пяточную кость и раннюю функциональную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3,5 месяца.

Изолированный перелом заднего отростка таранной кости требует фиксации конечности задней гипсовой шиной в течение 2— 3 недель. Боли и ограничение функции в дальнейшем, являются показаниями к удалению заднего отростка. В тяжелых случаях многоосколочного перелома таранной кости с вывихом фрагментов производят артродез голеностопного сустава или астрагалэктомию — удаление таранной кости.

Большую главу врожденных аномалий развития позвоночника составляют аномалии суставных отростков пояснично-крестцовой области. И. Л. Тагер и В. Ф. Куприянов приводят следующие разновидности их:

1. аномалия положения фасеток по отношению к сагиттальной плоскости тела («аномалия тропизма» по Putti),
2. поворот длинной оси фасетки к длинной оси тела,
3. аномалия величины отростка или только фасетки,
4. артикуляция верхушки суставного отростка с дужкой соседнего позвонка,
5. отсутствие суставных отростков и т. п.

Авторы полагают, что аномальные суставные отростки, в силу своей функциональной неполноценности, механически или рефлекторно могут вызывать нарушение статического равновесия позвоночника. Аналогичная мысль высказывается и рядом других авторов, которые связывают аномалии суставных отростков с развитием сколиоза.

Однако наблюдения показывают, что аномалии суставных отростков не могут считаться безусловной причиной деформации позвоночника. Вместе с тем при наличии других факторов неправильности развития суставных отростков могут усугубить условия, ведущие, как пишет Г. И. Турнер, к нарушению параллелизма основных опорных площадей и соответственно влияющих на равновесие и вызывающих развитие деформации позвоночника.

Аномалии развития суставных отростков, так же как и другие аномалии пояснично-крестцовой области, часто ставят в связь с появляющимися поясничными болями. Такая связь действительно логична, поскольку неправильное врожденное соотношение суставных фасеток способствует развитию явлений деформирующего спондил артроза в более ранний период, чем это может иметь место при нормальных суставных отростках.

Рейнберга о том, что для возникновения пояснично-крестпрвых болей важна не анатомия сама по себе, т. е. не анатомия должна оцениваться как непосредственная причина возникновения болей, а осложнение аномалии приобретенным вторичным патологическим процессом, чаще всего деформирующим спондилартрозом.

Эти переломы возникают при действии травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Различают следующие переломы костей таза данной группы: горизонтальный или косой перелом крыла подвздошной кости; перелом передней верхней ости; перелом одной из ветвей лобковой кости; перелом бугра седалищной кости; перелом одной из ветвей седалищной кости; перелом вертлужной впадины; поперечный перелом крестца (ниже крестцоиоподвздошных сочленений); поперечный перелом копчика.

Большую часть костей таза (лобковые, седалищные, крестец, копчик, подвздошные кости, передние ости и пр.) можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и крепитацию, что в значительной степени облегчает постановку диагноза. К методу пальпации через прямую кишку или влагалище прибегают при подозрении на перелом копчика, крестца, вертлужной впадины (центральный вывих бедра) и лонного сочленения.
При некоторых изолированных переломах могут быть характерные симптомы.

Так, при переломе передней верхней ости больной не может идти вперед из-за резких болей, возникающих вследствие сокращения прикрепляющихся к ости мышц (портняжная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра), а может двигаться только назад, пятясь (симптом «заднего хода»). Перелом вертлужной впадины сопровождается резкой болезненностью, укорочением ноги в связи со смещением головки бедренной кости, вынужденным положением нижней конечности.

Диагноз изолированного перелома какой-либо кости таза подлежит уточнению: производят обзорную рентгенографию всего таза, чтобы не пропустить сопутствующих повреждений, а морфологию перелома и характер смещения отломков при необходимости уточняют с помощью добавочных прицельных снимков.

Лечение. У данного контингента больных при соблюдении соответствующих методик лечение не представляет трудностей и не вызывает опасения в отношении восстановления функции. Больных с изолированными переломами крыла подвздошной кости, передней верхней ости, одной из ветвей седалищной или лонной кости без большого смещения укладывают на спину на кровать со щитом, помещая валик под колени. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Постельный режим в течение 3—4 недель приводит к сращению перелома без всяких функциональных расстройств.

При повреждении крыши или дна вертлужной впадины без смещения показано клеевое вытяжение с грузом 2—4 кг или манжеточное вытяжение на шине Белера, ранняя лечебная физкультура и массаж. Через 1,5-2 месяца функция тазобедренного сустава восстанавливается. Более сложно получить хороший функциональный исход при переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом головки бедра. В таких случаях показано низведение головки скелетным вытяжением до уровня вертлужной впадины. Напряжение сумочно-связочного аппарата при низведении способствует вправлению отломков, которые становятся на свои места. Если имеется перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих головки бедренной кости, последнюю извлекают из полости малого таза с помощью клеммы Коржа — Алтухова или спицы, наложенной за большой вертел с грузом 3—4 кг, и клеммы или спицы, введенных в бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра.

Ранние активные движения способствуют созданию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 2,5—3 месяца разрешается ходьба на костылях, а через 5 месяцев — полная нагрузка. К раннему оперативному лечению — фиксации костным или металлическим штифтом — прибегают лишь в том случае, если один из отломков вертлужной впадины повернулся вокруг своей оси и не вправляется.

Прогноз при переломах костей таза без нарушения целости тазового кольца, за небольшим исключением, благоприятный.

Отдаем себе отчет в том, что силуэт осанки не соответствует статике, даже часто маскирует ее. Так, например, лопатки, особенно когда они отстают, прикрывают грудное искривление позвоночника, увеличивая его. Кроме того, силуэт осанки ничего не говорит о распределении силы тяжести тела.

Drew вводит балльную систему определения отдельных частей тела. На каждый участок приходится 3 пункта, т. е. на голову 3, трудную клетку 3, живот 3, распределение силы тяжести 3, при этом 1 означает самое плохое положение, а 3 самое хорошее. Чем больше сумма баллов, тем лучше осанка.

В наших исследованиях мы тоже перешли на оценку осанки по баллам, модифицируя способ Drew.

Отсутствие изменений означало 0, небольшая степень изменения — 1, большая — 2, очень большая — 3. Мы определяли баллами все элементы деформации, т. е. голова 0—2, плечи 0—2, лопатки 0—2, грудная клетка 0—3 (3 означало, что, кроме уплощения грудной клетки, имелась деформация, например воронкообразная грудная клетка, и т. д.), поясничное искривление 0—3, живот 0—3, положение надколенников (сгибание бедра) 0—1, колена 0—2, положение предплюсны 0—1, свода стопы 0—1, пальцев стопы 0—1. Отдельно рассматривали верхнюю часть туловища (голова, шея, плечи, лопатки, грудная клетка и грудной отдел позвоночника). Сумма баллов верхней части туловища составляла 12. Такая же сумма приходилась да нижнюю часть тела. Отдельными баллами определяли сколиозы и распределение силы тяжести тела.

Чтобы облегчить сравнение полученных результатов, сумма баллов определялась в процентах. При отдельном рассматривании соотношений суммы порочности верхней и нижней частей туловища число 12 соответствовало 100%. При общей оценке 100% соответствовало 24 баллам (12 верх и 12 низ).

Таким образом мы определяли в процентах деформацито статики. Этим методом мы исследовали школьников.

Под реанимацией (оживлением) принято понимать совокупность лечебных методов и манипуляций, направленных па выведение больного из терминального состояния (агонии и клинической смерти).

Реаниматология — учение о предупреждении и лечении терминальных состояний — является важнейшим разделом современной анестезиологии.

Обширные травматические повреждения конечностей, позвоночника, грудной клетки, таза и др.  дают такие грозные осложнения, как травматический шок, массивная кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, которые могут вызвать развитие терминального состояния.

На восстановление этих жизненно важных функций организма и сосредоточивает свое внимание врач-реаниматолог. Следует особо подчеркнуть, что успех комплекса мероприятий по оживлению больного зависит от их своевременности и организации на высоком уровне службы реанимации. Наркозная, дыхательная, диагностическая аппаратура, дефибрилляторы, необходимые медикаментозные средства и инструментарий для трахеотомии и торакотомии должны быть в состоянии постоянной готовности. Врач-ревматолог должен владеть современными диагностическими приемами и комплексной методикой оживления больного.

При массивных кровопотерях осуществляется трансфузия крови внутривенным или внутриартериальным путем, целью которой являются улучшение гемодинамики и создание оптимальных условий для коронарного и мозгового кровообращения. С этой же целью вводятся сердечные сосудотонизирующие средства (строфантин, норадреналин и др.), противошоковые жидкости, гормональные препараты (гидрокортизон и др.). Резкое ослабление сердечно-сосудистой деятельности и остановка сердца определяются по нарастающему цианозу, отсутствию пульсации сонных артерий, расширению зрачков, исчезновению биотоков в сердечной мышце, что фиксируется на электрокардиограмме. В подобных случаях, кроме введения медикаментозных средств, прибегают к непрямому массажу сердца, а при неэффективности его — и к прямому массажу, предварительно вскрыв грудную клетку в четвертом межреберье слева.

Если возникает фибрилляция желудочков сердца, применяют электрическую дефибрилляцию. Введение сосудосуживающих и тонизирующих медикаментозных средств, артериальное нагнетание крови, являющиеся мощным фактором восстановления сердечно-сосудистой деятельности, осуществляют, как правило, одновременно с массажем сердца.

Появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза, сужение зрачков, появление биотоков в сердечной мышце и головном мозге, определяемых с помощью аппаратуры, свидетельствуют о возобновлении деятельности сердца.

При острой дыхательной недостаточности нарушается газообмен и кислотно-щелочной баланс крови, нарастает цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, изменяется частота и глубина дыхательных экскурсий, в работу включаются дополнительные мышцы. Лечение этой патологии осуществляется медикаментозными средствами (лобелин, цититон и т. д.) и специальными дыхательными аппаратами. Наиболее эффективна интубация трахеи и вентиляция легких кислородно-воздушными смесями. В показанных случаях, особенно при обтурации верхних дыхательных путей слизью или кровяными сгустками, производится трахеостомия.

Гемофилический артрит наблюдается у лиц, страдающих кровоточивостью, обусловленной резким понижением  свертываемости   крови.

Гемофилическим артритом чаще болеют дети и подростки, редко взрослые.

Наиболее часто поражаются коленные суставы, затем локтевые и голеностопные.

В основе гемофилического артрита лежит кровоизлияние в сустав. Обычно вслед за небольшой травмой сустав сильно опухает, вследствие растяжения суставной сумки излившейся в ее полость кровью.

Клиника заболевания сходна с таковой при травматическом гемартрозе или синовите. Как и при травматическом гемартрозе, под влиянием покоя излившаяся в полость сустава кровь рассасывается и сустав принимает нормальный вид. Однако, как правило, через тот или иной промежуток времени наступают повторные кровоизлияния в сустав, причем после повторного приступа кровь рассасывается медленнее, постепенно развивается хронический артрит с деформирующими изменениями в сочленовных элементах сустава.

На рентгенограмме коленного сустава характерным признаком гемофилического артрита является углубление межмыщелковой ямки нижнего эпифиза бедренной кости.

Диагноз не представляет трудности — указание на наличие у больного кровоточивости (трудно останавливаемого кровотечения при порезе пальца, после удаления зуба и т. п.) позволяет поставить правильный диагноз.

В отношении предсказания следует быть крайне осторожным, особенно при частых рецидивах гемартроза.

Лечение. Специфических средств лечения не существует. Безусловно противопоказаны всякие оперативные вмешательства, так как при этом больной может погибнуть от кровотечения. Показано переливание свежецитратной крови.

Инфекционный неспецифический артрит, или хронический прогрессирующий артрит, по началу и клиническому течению имеет сходство с острым ревматическим артритом, поэтому некоторые авторы не видят существенной разницы между ними, считая, что в основе этих заболеваний лежит одна и та же причина — хроническая, маловирулентная инфекция и что разница в клиническом течении острого ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита обусловлена различной индивидуальной реактивностью организма.

В результате различной ответной реакции у одних больных заболевание протекает по типу ревматизма, у других — по типу инфекционного неспецифического артрита.

Инфекционный неспецифический артрит является чрезвычайно распространенным заболеванием; в ряде стран он приобрел социальную значимость, так, например, в США хронический прогрессирующий артрит занимает первое место в общей заболеваемости и служит потерей 100 000 000  рабочих дней ежегодно. В Испании хроническим полиартритом страдает 13,6% больных.

Инфекционный неспецифический артрит начинается обычно остро, хотя нередко он с самого начала принимает хроническое течение. Поражается один или несколько суставов, чаще всего суставы кисти. Больные жалуются на боли в пораженных суставах, резко усиливающиеся при движениях.

Суставы опухают вследствие скопления в полости их экссудата и отека окружающих сустав мягких тканей. Обычно имеются и другие признаки воспаления: гиперемия кожных покровов, местное повышение температуры. Температура тела также обычно повышена, нередко до высоких цифр.

Течение инфекционного неспецифического артрита, как правило, вялое, затяжное. Лишь в отдельных случаях, под влиянием своевременно начатого и систематически проводимого лечения, после стихания острых явлений может наступить стойкое выздоровление.

У большинства больных после ликвидации острых явлений остаются стойкие изменения в мягких тканях и в хрящах. Развивается резкое похудание мышц.

Процесс принимает хроническое течение, деструктивные изменения в костно-хрящевых элементах сустава прогрессируют и нередко развивается анкилоз сустава.

В этом отличие инфекционного неспецифического артрита от ревматизма, при котором после ликвидации острого приступа (атаки) не остается сколько-нибудь значительных морфологических изменений со стороны суставного хряща и кости.

Предсказание при инфекционном неспецифическом артрите следует ставить с большой осторожностью, учитывая тяжесть и упорство течения, приводящих в большом числе случаев больных к инвалидности.

Этиология и патогенез инфекционного неспецифического артрита окончательно не выяснены, нерешенными остаются и вопросы лечения. Специфических средств лечения не существует.

Лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на выявление и ликвидацию очага инфекции (санация полости рта, миндалин).

В острой стадии заболевания покой, постельный режим, антибиотики, стероидные гормоны, салициловые препараты, пирамидон. Профилактика контрактур и деформаций, иммобилизация конечности в функционально выгодном положении. В подострых и хронических случаях физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, сероводородные и радоновые ванны, курортное бальнео-грязелечение; лечебная гимнастика. Boynton, Wood и Welloke получали хорошие результаты от применения ультразвука. Miehlke у больных с тяжелыми формами хронического прогрессирующего артрита с успехом применил двустороннюю резекцию каротидного нерва на протяжении 3 см. Терапевтический эффект операции автор объясняет улучшением кровоснабжения суставов.

Попутно следует отметить, что инфекционный неспецифический артрит до настоящего времени не нашел себе прочного «пристанища» среди клинических дисциплин. В начальных стадиях заболевания, при отсутствии резко выраженных морфологических изменений со стороны сочленовных элементов костей, больные инфекционным неспецифическим полиартритом обычно расцениваются как «ревматоидные» и находятся под опекой терапевтов-ревматологов. В более поздних стадиях, по существу уже необратимых, требующих ортопедических корригирующих вмешательств, эти больные становятся объектом внимания общих хирургов и ортопедов. Из этих соображений ортопеды, а там, где их нет, хирурги должны принимать участие в лечении этих больных с начала заболевания, проводя меры ортопедической профилактики контрактур и   других   деформаций.