ОртоДок.ру

Под реанимацией (оживлением) принято понимать совокупность лечебных методов и манипуляций, направленных па выведение больного из терминального состояния (агонии и клинической смерти).

Реаниматология — учение о предупреждении и лечении терминальных состояний — является важнейшим разделом современной анестезиологии.

Обширные травматические повреждения конечностей, позвоночника, грудной клетки, таза и др.  дают такие грозные осложнения, как травматический шок, массивная кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, которые могут вызвать развитие терминального состояния.

На восстановление этих жизненно важных функций организма и сосредоточивает свое внимание врач-реаниматолог. Следует особо подчеркнуть, что успех комплекса мероприятий по оживлению больного зависит от их своевременности и организации на высоком уровне службы реанимации. Наркозная, дыхательная, диагностическая аппаратура, дефибрилляторы, необходимые медикаментозные средства и инструментарий для трахеотомии и торакотомии должны быть в состоянии постоянной готовности. Врач-ревматолог должен владеть современными диагностическими приемами и комплексной методикой оживления больного.

При массивных кровопотерях осуществляется трансфузия крови внутривенным или внутриартериальным путем, целью которой являются улучшение гемодинамики и создание оптимальных условий для коронарного и мозгового кровообращения. С этой же целью вводятся сердечные сосудотонизирующие средства (строфантин, норадреналин и др.), противошоковые жидкости, гормональные препараты (гидрокортизон и др.). Резкое ослабление сердечно-сосудистой деятельности и остановка сердца определяются по нарастающему цианозу, отсутствию пульсации сонных артерий, расширению зрачков, исчезновению биотоков в сердечной мышце, что фиксируется на электрокардиограмме. В подобных случаях, кроме введения медикаментозных средств, прибегают к непрямому массажу сердца, а при неэффективности его — и к прямому массажу, предварительно вскрыв грудную клетку в четвертом межреберье слева.

Если возникает фибрилляция желудочков сердца, применяют электрическую дефибрилляцию. Введение сосудосуживающих и тонизирующих медикаментозных средств, артериальное нагнетание крови, являющиеся мощным фактором восстановления сердечно-сосудистой деятельности, осуществляют, как правило, одновременно с массажем сердца.

Появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза, сужение зрачков, появление биотоков в сердечной мышце и головном мозге, определяемых с помощью аппаратуры, свидетельствуют о возобновлении деятельности сердца.

При острой дыхательной недостаточности нарушается газообмен и кислотно-щелочной баланс крови, нарастает цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, изменяется частота и глубина дыхательных экскурсий, в работу включаются дополнительные мышцы. Лечение этой патологии осуществляется медикаментозными средствами (лобелин, цититон и т. д.) и специальными дыхательными аппаратами. Наиболее эффективна интубация трахеи и вентиляция легких кислородно-воздушными смесями. В показанных случаях, особенно при обтурации верхних дыхательных путей слизью или кровяными сгустками, производится трахеостомия.

Вывихи позвонков (luxaliо vertebrae) возникают чаще всего у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет в наиболее подвижном шейном отделе позвоночника. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. В большинстве случаев механизм возникновения вывиха объясняется чрезмерным сгибанием шейного отдела позвоночника (приземление на голову акробатов при выполнении сальто-мортале, удар головой о дно при нырянии и т. д.).

При чрезмерном сгибании рвутся связки суставов, боковые суставные поверхности верхнего позвонка сдвигаются вперед за верхние края суставных поверхностей нижнего позвонка, происходит заскакивание суставных поверхностей друг за друга и возникает сгибательный двусторонний вывих позвонка.

Реже наблюдается ротаторный односторонний вывих в одном из суставов позвонка. Возникает он при падении назад, когда к сгибанию шейного отдела позвоночника присоединяется ушиб головы сбоку, способствующий ее отведению и ротации. При одностороннем вывихе позвонка межпозвонковый хрящ повреждается в меньшей степени, при двустороннем — он обычно отрывается от места прикрепления к кости. Разгибательные вывихи позвонков встречаются редко. Иногда вывихи позвонков сопровождаются переломами. В этих случаях говорят о переломо-вывихах. Чаще они возникают при разгибательных вывихах шейных позвонков и реже при вывихах позвонков других отделов позвоночника. Полные вывихи позвонков в большинстве случаев сопровождаются повреждением спинного мозга, что приводит к двигательным (параличи и парезы только верхних, или верхних и нижних конечностей) и чувствительным расстройствам, а также к расстройству функции мочевого пузыря и прямой кишки и нарушению трофики.

Клиническая картина при двустороннем сгибательном вывихе шейного позвонка весьма характерна. Голова наклонена вперед, подбородок почти касается груди. Малейшие движения или сотрясения вызывают сильную боль, поэтому больной поддерживает голову руками. Мышцы шеи напряжены. Актуальные и пассивные движения невозможны. Остистый отросток вывихнутого (вышележащего) позвонка прощупывается с трудом. На его месте имеется западение мягких тканей. Наоборот, остистый отросток нижележащего позвонка выстоит кзади, отчетливо конкурирует под кожей и его можно легко пощупать. Тело сместившего кпереди позвонка нередко можно прощупать со стороны глотки. При одностороннем вывихе позвонка голова повернута в сторону, противоположную вывиху, остистый отросток вывихнутого позвонка отклонен в сторону вывиха. Движения затруднены, болезненны   часто   наблюдаются   корешковые   явления — стреляющие боли и др. Диагноз уточняется рентгенологически. Большое диагностическое  значение  при этом имеет рентгеновский снимок, произведенный в боковой проекции.

Лечение. При свежем двустороннем вывихе шейного позвонка лечение заключается в обезболивании (местно 30-40 мл 1 % раствора новокаина или наркоз) и одномоментном вправлении путем постепенного вытяжения за голову и разгибания шейного отдела позвоночника. При одностороннем вывихе хирург осуществляет вытяжение, отводит голову в здоровую сторону, чем добивается расслабления мышц, а затем поворачивает   голову   в   сторону  вывиха.   Одномоментное вправление вывиха позвонка ввиду близости продолговатого  мозга   следует производить с большой осторожностью, так как грубые манипуляции могут нанести больному непоправимый вред вплоть до летального исхода. Вправление вывиха позвонка контролируют рентгенографически.

После вправления назначают строгий постельный режим в течение 2—3 недель. Фиксацию головы и шейного отдела позвоночника осуществляют воротником Шанца или петлей Глиссона. Подниматься больному разрешают в гипсовом полукорсете, фиксирующем шейный отдел позвоночника и голову в течение месяца. Если состояние больного не позволяет произвести одномоментную репозицию или если она не удалась, вправление вывиха позвонка можно произвести на кровати с наклонной плоскостью с  помощью  петли  Глиссона  или скелетного вытяжения за череп, как это делается при переломе шейного отдела позвоночника. С первых дней больному назначают лечебную физкультуру и массаж мышц конечностей. Вправление вывиха контролируют рентгенографически, Прогноз при полных вывихах позвонков плохой, при подвывихах и односторонних вывихах — более благоприятный.

Плоской стопой называют искривление стопы, при котором она фиксирована в пронированном и отведенном положении при уменьшении высоты продольных сводов.

В настоящее время различают продольное плоскостопие, поперечную распластанность стопы и комбинированное плоскостопие (продольное в сочетании с поперечной распластанностью — расширение стопы в переднем отделе).

По различным статистикам продольное плоскостопие встречается в возрасте 16—25 лет. Поперечной распластанностью стопы страдают преимущественно женщины в возрасте 35—50 лет и старше.

Раньше считалось, что плоскостопие — это подошвенное сгибание в голеностопном суставе, пронация в таранно-пяточном, отведение и тыльное сгибание в суставе. Однако ученые дали несколько иное определение: плоскостопие — это подошвенное сгибание в голеностопном суставе, пронация в таранно-пяточном, отведение и тыльное сгибание в суставе Шопара, что всего важнее, супинация, а не пронация всего переднего отдела стопы. По их мнению, сущность плоскостопия не в пронации всей стопы, а только в пронации пятки, между тем как вся остальная часть стопы находится по отношению к пятке в положении супинации, т. е. плоскостопие сопровождается супинационной контрактурой переднего отдела стопы (раскрученная стопа).

Это положение признается многими ортопедами.

Различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую, рахитическую и наиболее часто встречающуюся, так называемую статическую.

Врожденная плоская стопа встречается, по данным различных авторов, примерно у 8% новорожденных. По данным Ленинградского института травматологии и ортопедии, врожденная плоская стопа встречается у 2,8% новорожденных.

Травматическое плоскостопие — результат неправильно сросшихся переломов обеих лодыжек, различных переломов и вывихов голеностопного сустава, а также предплюсневых костей. При этом стопа, как правило, смещена кнаружи и находится в пронационном положении.

Паралитическая плоская стопа может возникнуть при параличах или парезах длинных, начинающихся на голени, и коротких мышц стопы, расположенных по подошвенной поверхности.

Паралитическая плоская стопа наблюдается как у больных, нагружающих стопы, так и в тех случаях, когда конечность не используется для ходьбы.

Рахитическое плоскостопие возникает под действием нагрузки весом тела на ослабленные к сопротивлению под влиянием рахита кости стопы. По сообщению М. И. Куслика, основанного на данных Ленинградского института травматологии и ортопедии, среди 820 больных плоскостопием наиболее часто наблюдалась так называемая статическая плоская стопа (82,1%).

Господствующей является теория, объясняющая развитие статического плоскостопия вследствие ослабления силы мышц под влиянием неблагоприятных условий работы нижних конечностей, в частности стопы. Остается неясным, возникает ли недостаточность мышц первично или они ослабляются вследствие перерастяжения от распластывания стопы.

Если бы сводчатая форма стопы сохранялась преимущественно благодаря сократительной способности мышц, то они быстро бы истощались вследствие непрерывной работы. Приходится предположить, что нарушение сводчатой конструкции стопы начинается под влиянием других эндогенных или экзогенных причин. Попытки на протяжении многих десятилетий сравнивать стопу с различными техническими сооружениями (арки, своды и др.) или с рессорами, пружинами и прочими предметами не выдерживают критики, дезориентируют исследователей и ведут к примитивному мышлению и исследованиям.

Стопа представляет собой физиологический механизм сложнейшей конструкции, интимнейшим образом связанный со всем организмом человека. В стопе, как в физиологическом рефлекторном механизме, при нормальной, согласованной работе всего комплекса тканей, ее составляющих, может возникать множество переменных механизмов, обеспечивающих опорную и двигательную функцию.

При нарушении нормальных соотношений между тканями (кости, мышцы, связки), от каких бы причин оно ни происходило, образование этих механизмов становится затруднительным или невозможным, вследствие чего функция и форма стоны нарушаются. Боль еще до появления деформации сигнализирует о нарушении нормальных соотношений между тканями, ведущих не только к простому механическому растяжению нервных волокон, но и к изменению химизма окружающей среды. Так, например, при ходьбе в .узкой обуви через 15—20 минут изменяется формула крови, в частности увеличивается лейкоцитоз.

Специфическая функция костей, мышц и связок у животного организма, в том числе и у человека, с точки зрения механики различна и строго специфична (дифференцирована). Кости оказывают сопротивление и нейтрализуют преимущественно усилия сжатия, мышцы — усилия растяжения, связки — усилия сдвига, развивающиеся при функции конечностей. Группы костей, скрепленные связками, могут противостоять только усилиям сжатия, так как связочный аппарат, хотя и обладает большой предельной выносливостью (например, пяточно-кубовидная связка, по А. А. Кадьяну, выносит одномоментную нагрузку 144 кг), продолжительно работать на растяжение не может.

Поэтому связки следует рассматривать как среду (ткань), позволяющую поддерживать ориентацию группы костей скелета и оказывать сопротивление преимущественно усилиям сдвига (вывихи, подвывихи).

Связки, апоневрозы принято было раньше рассматривать как «пассивные» ткани. Однако в последние годы выяснено, что связки стопы, в частности подошвенный апоневроз, обильно снабжены различного вида нервными элементами. Следовательно, связочный аппарат не является пассивным органом. Обилие нервных элементов служит доказательством, что связки, в частности подошвы, кроме чисто механической роли, осуществляют сигнализацию в центральную нервную систему о неблагополучии на данном участке, об изменениях в положении частей стопы, степени деформации и т. д. Сигналы преобразуются в центральной нервной системе, посылаются мышцам, которые своим напряжением, сокращением выравнивают положение и ликвидируют опасность.

Мышцы в механическом смысле могут только сокращаться; они не в состоянии сопротивляться ни усилиям сжатия, ни усилиям сдвига. Сокращение мышц оказывает достаточное противодействие усилиям растяжения, развивающимся преимущественно в области суставов и в значительно меньшей степени на поверхности костей. При ослаблении или выпадении функции мышц (парезы, параличи и др.) возникает деформация от растяжения и преимущественно в области суставов (паралитическая плоско-вальгусная стопа, статическое плоскостопие и др.). При ослаблении сопротивляемости связок появляются деформации от сдвига (подвывихи, вывихи). Если кости не в состоянии выдерживать усилия сжатия, возникают деформации от сжатия (компрессии костей, надломы, переломы). При сочетанном ослаблении функции костей, мышц и связок возникают комбинированные деформации.

Таким образом, статическое плоскостопие следует рассматривать как результат нарушения деятельности всех трех тканей комплекса от разнообразных причин. Например, плоскостопие при рахите появляется вследствие несостоятельности костей нейтрализовать усилия сжатия, развивающиеся при нагрузке весом тела. Известно, что рахитические деформации могут приостановиться в развитии и даже подвергаться обратному развитию, если процесс не зашел слишком далеко, а заболевание ликвидировано. Травматическое плоскостопие является результатом повреждения костей, связок или тех и других вместе.

Интересно, что даже при полных параличах мышц стопы (начинающихся на голени и стопе и прикрепляющихся на стопе) не всегда возникает плоскостопие, несмотря на постоянную нагрузку стопы весом тела. Эти наблюдения показывают, что в происхождении плоскостопия не всегда заинтересованы только мышцы. По-видимому, ослабление связочного аппарата может явиться первопричиной статического плоскостопия. При этом на мышцы ложится непосильная задача постоянно находиться в состоянии напряжения, сокращения, дабы удержать продольные своды стопы от распластывания. Приходится представить себе дело таким образом: связки посылают сигналы о неблагополучии в стопе; мышцы вступают в борьбу с деформирующими силами и сравнительно быстро истощаются и растягиваются, не выдерживая длительной нагрузки.

Деформирующая сила продолжает действовать и передается связкам, которые быстро растягиваются, так как без поддержки мышц они долго работать не могут; далее вся нагрузка ложится на кости, которые одни не выдерживают нагрузки; начинается деформация от сжатия, к этому времени связки окончательно выбывают из строя — появляются подвывихи и вывихи, происходит полное разрушение сводчатой конструкции стопы и деформация вступает в конечную, необратимую фазу.

Следовательно, нам представляется, что статическое плоскостопие (все его разновидности) — проявление слабости не только мышц, а связочного аппарата и костей в зависимости от причины и фазы развития деформации. Причина развития статического плоскостопия у взрослых, по нашим данным, следующая: под влиянием увеличения веса тела (ожирение, беременность, бурный рост), работы, связанной с поднятием тяжестей, работы стоя и т. п. усиливается действие силы тяжести собственного веса тела „и груза, поднимаемого человеком; момент силы тяжести по отношению к продольной и поперечным осям стопы увеличивается. Момент медиальных и собственно подошвенных мышц остается прежним или же увеличивается не соответственно потребностям, а иногда даже уменьшается (после перенесенного тяжелого заболевания, травм или уменьшения силы мышц при физиологическом старении, склеротических изменениях, отсутствия тренировки у лиц сидячих профессий, хронического переутомления при чрезмерно длительном пребывании на ногах и
т. п.).

Специальными биомеханическими исследованиями установлено, что сила сгибателей голеностопного сустава у здоровых мужчин равняется в среднем 94 кг, у женщин — 66 кг. Сила разгибателей у мужчин 52 кг, у женщин 34 кг. При плоскостопии I степени сила сгибателей по сравнению со здоровыми людьми снижается на 40%, разгибателей — на 14%. При II степени плоскостопия сила сгибателей снижается на 56%, разгибателей — на 19%. При III степени плоскостопия сила сгибателей снижается на. 60%, разгибателей — на 45%. Таким образом,менее устойчивыми при продольном плоскостопии оказываются сгибатели более сильные при нормальном состоянии стопы.

У здоровых людей и при продольном плоскостопии I степени преобладает сила сгибателей над силой разгибателей. При II степени плоскостопия происходит выравнивание этих соотношений, сила сгибателей примерно равна силе разгибателей. При III степени продольного плоскостопия возникают обратные соотношения — преобладание силы разгибателей. Для более полного раскрытия механизма статического плоскостопия необходимо обратиться к биомеханике стопы.

Всякое движение конечности, в частности стопы, вследствие наличия суставов можно разложить на серию вращений отдельных частей ее относительно продольной (переднезадней), поперечной и вертикальных осей.

На стопу действуют следующие силы:

1. полный вес тела при стоянии на одной ноге и в переносный период шага или часть веса тела (составляющая веса) при опоре на обе конечности. Эта сила передается на стопу посредством большеберцовой кости в направлении продольной ее оси;
2. реакции опоры (противодействие пола, почвы);
3. усилия мышц, начинающихся па голени и бедре и прикрепляющихся к костям стопы; собственных мышц стопы;
4. вес стопы.

Для сохранения среднего, нормального положения стопы и предотвращения деформации мышцам необходимо развивать силу, равную по величине сумме прочих сил (сила тяжести звена, реакции опоры и т. д.). Восстановление статической и динамической функции стопы осуществимо только при нормальном состоянии тканой комплекса и соответствующем взаиморасположении звеньев конечности. В противном случае восстановление функции опоры и передвижения достигается только частично или оно совершенно невозможно.