ОртоДок.ру

Переломы таранной кости (тела, шейки и заднего отростка) встречаются редко. Возникают они от непрямого механизма травмы при падении с высоты и опоре на пятки или в результате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном направлении. В первом случае возникают компрессионные переломы тела таранной кости, во втором перелом шейки ее, который может осложниться вывихом тела таранной кости кзади. При подошвенной флексии стопы часто происходит перелом заднего отростка таранной кости.

Диагностика перелома таранной кости затруднительна, так как симптомы этого повреждения (гемартроз, болезненность, ограничение функции и пр.) имеют много общего с признаками других повреждений: переломов лодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости и т. д. Все же удается выявить и некоторые симптомы, свойственные повреждению таранной кости: болезненность в области щели голеностопного сустава при поколачивании по пятке, прощупывание тела таранной кости кпереди или сбоку от ахиллова сухожилия при вывихе ее кзади.

Пассивная тыльная флексия большого пальца резко болезненна. Это объясняется натяжением длинного сгибателя большого пальца и давлением его через sustenlaculuni tali на таранную кость. Этот симптом считается патогномоничным. Окончательный диагноз перелома таранной кости ставится только после тщательного рентгенологического обследования.

Лечение. При переломах таранной кости без смещения фрагментов лечение заключается в фиксации стопы под прямым углом к голени циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2 недель. Дальнейшая фиксация стопы гипсовой повязкой может привести к развитию тугоподвижности в голеностопном суставе. Поэтому по прошествии упомянутого срока гипсовую повязку снимают и в течение последующих 3 недель прибегают к фиксации стопы задней гипсовой шиной. Назначают ранние упражнения в голеностопном суставе, массаж, теплые ванночки, а затем озокерит или парафин. Нагрузку разрешают в ортопедической обуви или при наличии ортопедической вкладки-супинатора через 1,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 месяца.

Переломи шейки таранной кости со смещением и переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, требуют оперативного лечения. Производят открытое сопоставление фрагментов и в случае необходимости осуществляют фиксацию их костным штифтом из ауто- или гомокости. После операции применяют скелетное вытяжение за пяточную кость и раннюю функциональную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3,5 месяца.

Изолированный перелом заднего отростка таранной кости требует фиксации конечности задней гипсовой шиной в течение 2— 3 недель. Боли и ограничение функции в дальнейшем, являются показаниями к удалению заднего отростка. В тяжелых случаях многоосколочного перелома таранной кости с вывихом фрагментов производят артродез голеностопного сустава или астрагалэктомию — удаление таранной кости.

Эти переломы возникают при действии травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Различают следующие переломы костей таза данной группы: горизонтальный или косой перелом крыла подвздошной кости; перелом передней верхней ости; перелом одной из ветвей лобковой кости; перелом бугра седалищной кости; перелом одной из ветвей седалищной кости; перелом вертлужной впадины; поперечный перелом крестца (ниже крестцоиоподвздошных сочленений); поперечный перелом копчика.

Большую часть костей таза (лобковые, седалищные, крестец, копчик, подвздошные кости, передние ости и пр.) можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и крепитацию, что в значительной степени облегчает постановку диагноза. К методу пальпации через прямую кишку или влагалище прибегают при подозрении на перелом копчика, крестца, вертлужной впадины (центральный вывих бедра) и лонного сочленения.
При некоторых изолированных переломах могут быть характерные симптомы.

Так, при переломе передней верхней ости больной не может идти вперед из-за резких болей, возникающих вследствие сокращения прикрепляющихся к ости мышц (портняжная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра), а может двигаться только назад, пятясь (симптом «заднего хода»). Перелом вертлужной впадины сопровождается резкой болезненностью, укорочением ноги в связи со смещением головки бедренной кости, вынужденным положением нижней конечности.

Диагноз изолированного перелома какой-либо кости таза подлежит уточнению: производят обзорную рентгенографию всего таза, чтобы не пропустить сопутствующих повреждений, а морфологию перелома и характер смещения отломков при необходимости уточняют с помощью добавочных прицельных снимков.

Лечение. У данного контингента больных при соблюдении соответствующих методик лечение не представляет трудностей и не вызывает опасения в отношении восстановления функции. Больных с изолированными переломами крыла подвздошной кости, передней верхней ости, одной из ветвей седалищной или лонной кости без большого смещения укладывают на спину на кровать со щитом, помещая валик под колени. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Постельный режим в течение 3—4 недель приводит к сращению перелома без всяких функциональных расстройств.

При повреждении крыши или дна вертлужной впадины без смещения показано клеевое вытяжение с грузом 2—4 кг или манжеточное вытяжение на шине Белера, ранняя лечебная физкультура и массаж. Через 1,5-2 месяца функция тазобедренного сустава восстанавливается. Более сложно получить хороший функциональный исход при переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом головки бедра. В таких случаях показано низведение головки скелетным вытяжением до уровня вертлужной впадины. Напряжение сумочно-связочного аппарата при низведении способствует вправлению отломков, которые становятся на свои места. Если имеется перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих головки бедренной кости, последнюю извлекают из полости малого таза с помощью клеммы Коржа — Алтухова или спицы, наложенной за большой вертел с грузом 3—4 кг, и клеммы или спицы, введенных в бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра.

Ранние активные движения способствуют созданию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 2,5—3 месяца разрешается ходьба на костылях, а через 5 месяцев — полная нагрузка. К раннему оперативному лечению — фиксации костным или металлическим штифтом — прибегают лишь в том случае, если один из отломков вертлужной впадины повернулся вокруг своей оси и не вправляется.

Прогноз при переломах костей таза без нарушения целости тазового кольца, за небольшим исключением, благоприятный.

Под реанимацией (оживлением) принято понимать совокупность лечебных методов и манипуляций, направленных па выведение больного из терминального состояния (агонии и клинической смерти).

Реаниматология — учение о предупреждении и лечении терминальных состояний — является важнейшим разделом современной анестезиологии.

Обширные травматические повреждения конечностей, позвоночника, грудной клетки, таза и др.  дают такие грозные осложнения, как травматический шок, массивная кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, которые могут вызвать развитие терминального состояния.

На восстановление этих жизненно важных функций организма и сосредоточивает свое внимание врач-реаниматолог. Следует особо подчеркнуть, что успех комплекса мероприятий по оживлению больного зависит от их своевременности и организации на высоком уровне службы реанимации. Наркозная, дыхательная, диагностическая аппаратура, дефибрилляторы, необходимые медикаментозные средства и инструментарий для трахеотомии и торакотомии должны быть в состоянии постоянной готовности. Врач-ревматолог должен владеть современными диагностическими приемами и комплексной методикой оживления больного.

При массивных кровопотерях осуществляется трансфузия крови внутривенным или внутриартериальным путем, целью которой являются улучшение гемодинамики и создание оптимальных условий для коронарного и мозгового кровообращения. С этой же целью вводятся сердечные сосудотонизирующие средства (строфантин, норадреналин и др.), противошоковые жидкости, гормональные препараты (гидрокортизон и др.). Резкое ослабление сердечно-сосудистой деятельности и остановка сердца определяются по нарастающему цианозу, отсутствию пульсации сонных артерий, расширению зрачков, исчезновению биотоков в сердечной мышце, что фиксируется на электрокардиограмме. В подобных случаях, кроме введения медикаментозных средств, прибегают к непрямому массажу сердца, а при неэффективности его — и к прямому массажу, предварительно вскрыв грудную клетку в четвертом межреберье слева.

Если возникает фибрилляция желудочков сердца, применяют электрическую дефибрилляцию. Введение сосудосуживающих и тонизирующих медикаментозных средств, артериальное нагнетание крови, являющиеся мощным фактором восстановления сердечно-сосудистой деятельности, осуществляют, как правило, одновременно с массажем сердца.

Появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза, сужение зрачков, появление биотоков в сердечной мышце и головном мозге, определяемых с помощью аппаратуры, свидетельствуют о возобновлении деятельности сердца.

При острой дыхательной недостаточности нарушается газообмен и кислотно-щелочной баланс крови, нарастает цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, изменяется частота и глубина дыхательных экскурсий, в работу включаются дополнительные мышцы. Лечение этой патологии осуществляется медикаментозными средствами (лобелин, цититон и т. д.) и специальными дыхательными аппаратами. Наиболее эффективна интубация трахеи и вентиляция легких кислородно-воздушными смесями. В показанных случаях, особенно при обтурации верхних дыхательных путей слизью или кровяными сгустками, производится трахеостомия.

Лечение открытых переломов, а также огнестрельных переломов в значительной мере облегчено благодаря опыту советских хирургов, полученному в Великой Отечественной войне.

В зависимости от массивности и характера травмы повреждение мягких тканей при открытых переломах может быть весьма разнообразным — от обширных скальпированных ран кожных покровов и размозжения на большом протяжении мышц и фасций до весьма ограниченных точечных ранений мышц и кожных покровов, вызванных либо концами фрагментов поврежденной кости, либо предметом, нанесшим травму.

Первая помощь при открытых переломах заключается во временной остановке кровотечения, если оно имеется, одним из описанных выше методов, в наложении средств транспортной иммобилизации и в возможно быстрой доставке больного в лечебное учреждение. В том случае, если тяжелый открытый перелом сопровождается шоком, с операцией, если нет жизненных показаний (ранение магистрального сосуда), спешить не следует. Необходимо сначала принять меры по выведению больного из шокового состояния. После тщательного клинического и рентгенологического обследования больного снимают временную фиксацию и приступают к операции. Обезболивание выбирают сугубо индивидуально в зависимости от характера травмы и особенностей больного.

В связи с тем, что в мирное время больные с открытыми переломами поступают в стационар в первые часы после травмы, в большинстве случаев возможна хирургическая обработка раны, остеосинтез фрагментов и наложение первичных глухих швов. При наличии значительных кожных дефектов производится первичная кожная пластика или послабляющие разрезы.

Хирургическая обработка раны должна быть полноценной. Производят ревизию всех карманов и иссекают сомнительные участки. Костные осколки, связанные с надкостницей и мягкими тканями, по возможности сохраняют. При загрязнении концов фрагментов их экономно скусывают кусачками.

Следует избегать образования больших костных дефектов, так как они являются причиной развития ложных суставов и замедленной консолидации. Хирургическую обработку завершают тщательной остановкой кровотечения. Остеосинтез фрагментов осуществляют фиксатором в соответствии с морфологией перелома. Мягкие ткани инфильтрируют новокаином с антибиотиками, рану припудривают смесью пенициллина со стрептомицином. Назначают антибиотики внутримышечно.

В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а накладывают редкие кетгутовые швы, в рану вводят резиновые или хлорвиниловые трубочки, через которые происходит отток раневого отделяемого, и 3—5 раз в сутки производят орошение раны раствором антибиотиков. Если осложнений со стороны раны нет, через 3—4 дня на кожу можно наложить первично отсроченные глухие швы, или вторичные швы.

Если же повреждение мягких тканей настолько обширно, что иссечь все нежизнеспособные ткани не представляется возможным, или если осуществляется поздняя первичная хирургическая обработка и налицо признаки начинающихся инфекционных осложнений раны, наложение глухих швов и остеосинтез противопоказаны. В таких случаях делают широкие продольные разрезы — контрапертуры — для широкого оттока раневого содержимого, ставят выпускники, проводят местную и общую антибактериальную терапию и тщательно следят за раной.

При лечении открытых переломов с целью иммобилизации широко используют гипсовую повязку, которую накладывают для создания максимального покоя после остеосинтеза фрагментов. В сомнительных случаях при необходимости наблюдения за раной или если у больного с открытым переломом и наложенной гипсовой повязкой возникают боли, отек, появляются озноб с повышением температуры и другие признаки воспалительного процесса, в гипсовой повязке вырезают окно и осуществляют ревизию раны. Если имеется опасность развития анаэробной инфекции, гипсовую повязку не накладывают. Во всех случаях открытых переломов, когда необходима выжидательная тактика, целесообразно применять постоянное скелетное вытяжение.

Обширность повреждения костной и мягких тканей и их инфицирование являются одной из причин замедленной консолидации фрагментов. Поэтому при открытых переломах сроки фиксации по сравнению с закрытыми переломами должны быть несколько увеличены.

Переломы диафиза бедренной кости возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы и относятся к числу тяжелых травм опорно-двигательного аппарата, часто сопровождающихся шоком. Локализуются они на протяжении всего диафизарного отдела бедренной кости — от подвертельной области до надмыщелковой включительно. В соответствии с этим различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней третях бедренной кости и надмыщелковые переломы. У взрослых преобладают поперечные, винтообразные и косые переломы со смещением, у детей — косые, субпериостальные без значительного смещения фрагментов.

У взрослых и детей наиболее часто встречаются переломы на границе средней и верхней третей бедренной кости. Смещение фрагментов бывает различным в зависимости от уровня перелома и механизма травмы. При переломах бедренной кости в верхней трети центральный фрагмент под действием тяги ягодичных мышц отводится кнаружи, а под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди и ротируется кнаружи. Периферический фрагмент смещается кнутри и кверху (действие приводящих, двуглавой и четырехглавой мышц).

При переломах диафиза бедренной кости в средней трети смещение фрагментов аналогичное, но выражено в меньшей степени. Если уровень перелома располагается дистальнее, на границе средней и нижней третей, проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится. Такое же смещение проксимального фрагмента наблюдается и при переломах бедренной кости в нижней трети, а также при надмы-щелковых переломах. Дистальный же фрагмент под действием икроножной мышцы смещается кзади. При этом возникает опасность повреждения сосудов и нервов в подколенной ямке. У детей и подростков с еще не закрытыми ростковыми зонами при травме дистального отдела бедренной кости наступает разъединение ее по линии росткового хряща (эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости).

Первая помощь при диафизарных переломах бедренной кости заключается в создании максимального покоя поврежденной конечности. С этой целью накладывают шину Дитерихса. Для того чтобы избежать развития шока во время транспортировки, больному вводят морфин, обезболивают область перелома.

Клиническими признаками диафизарных переломов бедренной кости являются резкая боль, нарушение функции, подвижность на необычном месте, ротация дистального отдела конечности, деформация, укорочение конечности до 10 — 12 см, крепитация (специально добиваться крепитации не следует!). Поднять ногу больной не может. При повреждении сосудов и нервов пульс на периферических сосудах отсутствует и чувствительность стопы нарушена. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Если перелом бедренной кости сопровождается травматическим шоком, проводят соответствующую противошоковую терапию. Профилактика, своевременная диагностика и лечение этого  грозного осложнения являются важнейшими задачами врача. Только после выведения больного из шока можно применять другие лечебные мероприятия. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у взрослых проводят по показаниям методом постоянного скелетного вытяжения или оперативным путем. В первом случае обезболивают область перелома введением в гематому 30—40 мл 1%  раствора новокаина, а также места введения клеммы или спицы. Их накладывают над мыщелками бедренной кости или за бугристость большеберцовой кости. На голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, на стопу — поддерживающую петлю с грузом 1 кг. Конечности придают среднефизмологическое положение — легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах (до угла 150 — 165°), периферический  отдел  конечности  устанавливают по  оси центрального фрагмента.

Чем последний короче, тем больше должно быть отведение конечности и сгибание в тазобедренном суставе. Чем дистальнее расположена плоскость перелома в нижней трети бедренной кости, тем угол сгибания в коленном суставе должен быть больше. Этим достигают наиболее полного расслабления икроножной мышцы. Конечность укладывают на ортопедическую твердую подушку или на шину   Белера,   или на функциональные   шины  Чаклина, Богданова, Шулутко и др., с помощью которых можно менять угол сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Тягой по оси бедра грузом 8—12 кг в течение первых 3 дней устраняют смещение отломков по длине, а посредством правильной укладки ноги и системы дополнительных вправляющих петель ликвидируют и другие виды смещения. Во избежание провисания бедра и вторичного смещения фрагментов при укладывании ноги пострадавшего на ортопедическую подушку применяют широкую фланелевую подвешивающую петлю на бедро с грузом 2 кг.

После сопоставления фрагментов, определяемого клинически (сравнительное измерение длины обоих бедер, пальпация и пр.) и с помощью передвижного рентгеновского аппарата, груз на скелетной тяге, чтобы предотвратить перерастяжение, уменьшают до 6—7 кг. С первых дней назначают функциональную терапию: движения стопой, пальцами, сокращение четырехглавой мышцы бедра («игра» надколенника) и пр. Через 1 — 1,5 месяца после консолидации фрагментов, что определяется клинически (отсутствие их подвижности, больной может поднять ногу и т. д.) и рентгенологически (видна формирующаяся мозоль), скелетное вытяжение на бедре заменяют клеевым с грузом 2 кг. Через 2,5—3 месяца больного ставят на костыли, назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло.

Трудоспособность восстанавливается через 5—7 месяцев. Правильное применение метода постоянного скелетного вытяжения при соответствующих показаниях, как правило, дает хорошие результаты.

Поперечные двойные переломы бедренной кости, переломы с интерпозицией мягких тканей, открытые переломы и переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка подлежат оперативному лечению. В настоящее время широкое распространение получил метод интрамедуллярного остеосинтеза фрагментов бедренной кости металлическими стержнями ЦИТО, Дуброва, Богданова, Кюичера, металлическими фиксаторами Новикова, Климова, Крупко и др. Операцию остеосинтеза производят под наркозом. Обнажают и сопоставляют фрагменты бедренной кости. Металлический стержень вводят из области большого вертела, где предварительно делают дополнительный разрез и отверстие в вертельной ямке. Стержень может быть введен и ретроградно из операционной раны в костномозговой канал центрального фрагмента.

Ударами молотка продвигают стержень дальше до выхода из кости в области вертельной ямки и появления конца его под кожей. Кожу над концом стержня рассекают и продвигают его еще дальше, чтобы дистальный конец стержня не мешал сопоставлению фрагментов бедренной кости. Фрагменты сопоставляют с помощью однозубых крючков, после чего стержень продвигают в костномозговой канал дистального фрагмента. Стержень может быть введен и по проводнику, который вводят ретроградно в центральный фрагмент. При косых и винтообразных переломах диафиза бедренной кости дополнительно могут применяться круговые проволочные швы, что улучшает адаптацию плоскостей излома. При низких и высоких метафизарных переломах, когда костномозговой канал сильно расширен, с целью остеосинтеза можно использовать другие металлические конструкции (фиксаторы, балки и пр.). После операции накладывают гипсовую повязку на 3 недели, а затем разрешают ходьбу на костылях.

Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев. После консолидации перелома металлические фиксаторы подлежат удалению.

Эти переломы встречаются редко. Ладьевидная кость чаще повреждается вследствие непрямого механизма травмы сдавления ее между клиновидными, костями и головкой таранной кости.

Кубовидная и клиновидные кости повреждаются вследствие прямого насилия — ушиба тыльной поверхности стопы падающей тяжелой деталью, предметом, от сдавления колесом и др.

Симптомы – кровоизлияние, локальная болезненность, ограничение функции, особенно нагрузки — дают основание заподозрить перелом одной из упомянутых, костей. Данные рентгенографии уточняют диагноз.

Не следует путать и принимать за осколок дополнительную косточку ом tibiale extenimn, которая появляется в результате отдельного ядра окостенения для бугристости ладьевидной кости.

Лечение. Заключается в проведении обезболивания (30 — З5 мл 1% раствора новокаина) и фиксации стопы циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 4— 6 недель. Особое внимание обращают на тщательную моделировку продольного свода стопы. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло и обязательное постоянное ношение вкладки-супинатора. Трудоспособность восстанавливается через 2- 2,5 месяца.

Переломы пяточной кости возникают в момент опоры на пятки при падении с высоты и составляют 3% всех переломов. Различают переломы переднего отростка пяточной кости, тела ее и пяточного бугра. По направлению плоскости излома переломы пяточной кости могут быть продольными и поперечными.

Горизонтальный перелом заднего отдела пяточной кости может возникнуть от сочетания травмы и резкого сокращения икроножной мышцы. Тягой ее отломок смещается в проксимальном направлении. При поперечных переломах пяточной кости центральный фрагмент занимает вместо наклонного горизонтальное положение, что приводит к уплощению продольного свода стопы.
Клиническими признаками перелома пяточной кости являются отек, кровоизлияние в надлодыжечной области, сглаженность контуров ахиллова сухожилия, болезненность при пальпации пятки. При переломе заднего отдела пяточной кости значительно ослабевает сила подошвенной флексии стопы. Диагноз подлежит рентгенографическому уточнениию.

При переломах пяточной кости без смещения оно заключается в фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. Через 3—4 недели разрешают дозированную нагрузку. Через 1 — 1,5 месяца гипсовую повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло.

Полная нагрузка возможна через 2 — 3 месяца.

При переломах пяточной кости со смещением фрагментов производят местную анестезию (30—35 мл 1% раствора новокаина) и вправление фрагментов на клипе. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 75—80° и подошвенного сгибания стопы под углом 95 — 100°. Этим достигается полное расслабление икроножной мышцы, необходимое для удержания фрагментов во вправленном положении. При наложении гипсовой повязки тщательно моделируют продольный свод стопы. При переломах пяточной кости со значительным смещением фрагментов и неудаче одномоментной репозиции применяют постоянное скелетное вытяжение за пяточный бугор. На бедро накладывают клеевое вытяжение с грузом 2—3 кг.

Стопе с помощью клеевых тяг придают положение подошвенного сгибания, а моделировку продольного свода ее осуществляют вправляющей петлей с тягой, направленной к головному концу. Сопоставление фрагментов производят в течение 2—3 дней с помощью грузов 4—6 кг. На клеевой тяге за стопу груз должен быть 3 кг, на вправляющей петле — груз 2 кг. После сопоставления фрагментов пяточной кости, что проверяют рентгенологически, груз на клемме или спице постепенно уменьшают до 3 кг. Через месяц скелетное вытяжение удаляют. Клеевое вытяжение сохраняют еще 2 недели. Назначают массаж, лечебную физкультуру. Затем накладывают гипсовую повязку с моделировкой продольного свода стопы. Разрешают ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку. Полная нагрузка со вкладкой-супинатором допускается через 3 месяца.

Травма возникает чаще у детей при падении на выпрямленную в локтевом суставе руку. В момент опоры на кисть отклонившееся кнаружи предплечье способствует упору головки лучевой кости в головчатое возвышение плечевой кости, в результате чего и наступает перелом. Из диагностических признаков наиболее важными являются локальная боль в области наружного отдела локтевого сгиба и нарушение просупинационных движений.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз и уточнить морфологию перелома: головка может состоять из нескольких фрагментов; отломавшись на уровне шейки лучевой кости, она может сместиться по типу «шапки набекрень» или вывихнуться. Возможны переломы и без большого смещения.

Лечение. Заключается в фиксации задней гипсовой шиной в течение 5—10 дней. После прекращения фиксации назначают осторожные движения, массаж, теплые ванны. При смещении фрагментов осуществляют вправление. Если последнее не удается, а также при раздробленных переломах головки лучевой кости показано оперативное лечение. В первом случае осуществляют открытую репозицию и фиксацию головки или шейки лучевой кости спицей Киршнера или костным штифтом — тормозом, во втором — прибегают к удалению головки. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 недель.

Это редкие повреждения, составляющие 1 — 1,5% общего количества переломов. Различают переломы тела лопатки (поперечные, продольные и ее углов), отростков: акромиального и клювовидного, а также суставной впадины и шейки лопатки.

Переломы тела лопатки и отростков возникают в результате прямого механизма травмы (удар, падение на спину и др.), а перелом суставной впадины и шейки — от непрямого (падение па плечо, локоть и т. д.). Больших смещений фрагментов при переломах лопатки, как правило, не происходит.

Переломы тела лопатки, акромиального или клювовидного отростка диагностических трудностей не представляют. При этом характерно кровоизлияние, отек, локальная боль при пальпации. Для перелома клювовидного отростка типична боль при сгибании напряженного предплечья вследствие сокращения короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к клювовидному отростку.

Переломы шейки и суставной впадины сопровождаются гемартрозом и опущением плеча вместе с отломленным суставным отделом лопатки. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышечной впадины вызывает резкую локальную болезненность. Движения болезненны, резко ограничены. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз и морфологию перелома.

Лечение. При переломах тела лопатки и отростков лечение проводится вначале в условиях стационара, а затем амбулаторно. Место перелома обезболивают 25—30 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют в течение 2—3 недель на клиновидной подушке марлевыми бинтами или манжеткой в положении отведения плеча до 60—70°, отклонения его кпереди на 20—30° и сгибания в локтевом суставе чуть больше, чем 90°, для полного расслабления двуглавой мышцы плеча. Массаж, лечебная физкультура, тепло способствуют восстановлению трудоспособности через 4—5 недель.

Пневмоторакс — скопление  воздуха  между  висцеральным и париетальным листками плевры.

Пневмоторакс может быть закрытым и открытым. Закрытый  пневмоторакс возникает   вследствие  поступления   в   плевральную   полость воздуха из поврежденной легочной ткани.

Разрыв легкого может произойти вследствие как ушиба грудной клетки, так и повреждения легочной ткани острыми концами сломанного ребра. Открытый пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки пулей, осколком, холодным оружием и др.

Если при этом повреждается и легкое, воздух в плевральную полость может поступать одновременно через поврежденную легочную ткань и рану грудной стопки. Когда особенности раны не препятствуют всасыванию воздуха в плевральную полость, но не дают ему выйти обратно, говорят о клапанном пневмотораксе.

Попадание воздуха в плевральную полость приводит к сжатию легкого, в результате чего развивается одышка, учащение пульса и дыхания, цианоз. Закрытый пневмоторакс распознается по коробочному звуку при перкуссии грудной клетки и ослабленному дыханию соответственно степени спадания легкого.

Рентгенологически определяется спадание легкого и воздух в полости плевры. При открытом пневмотораксе наступают значительные дыхательные и гемодинамические расстройства из-за смещения сердца и крупных сосудов  средостения.   В   связи  с  раздражением  плевры, богатой   высокочувствительными   нервными   окончаниями, развивается плевропульмональный шок, нередко приводящий к смерти больного.

Лечение. При закрытом пневмотораксе оно заключается в отсасывании воздуха из плевральной полости до полного расправления легкого, что определяется повторными рентгенологическими исследованиями. Первая помощь при открытом пневмотораксе заключается в наложении герметизирующей повязки, первая врачебная помощь — в проведении ваго-симпатической новокаиновой блокады, а также других противошоковых мероприятий. Квалифицированная медицинская помощь предусматривает первичную хирургическую обработку и ушивание раны грудной клетки. В послеоперационном периоде — покой, антибиотики, кислород, сердечные и другие медикаментозные сродства по показаниям.