ОртоДок.ру

Под реанимацией (оживлением) принято понимать совокупность лечебных методов и манипуляций, направленных па выведение больного из терминального состояния (агонии и клинической смерти).

Реаниматология — учение о предупреждении и лечении терминальных состояний — является важнейшим разделом современной анестезиологии.

Обширные травматические повреждения конечностей, позвоночника, грудной клетки, таза и др.  дают такие грозные осложнения, как травматический шок, массивная кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, которые могут вызвать развитие терминального состояния.

На восстановление этих жизненно важных функций организма и сосредоточивает свое внимание врач-реаниматолог. Следует особо подчеркнуть, что успех комплекса мероприятий по оживлению больного зависит от их своевременности и организации на высоком уровне службы реанимации. Наркозная, дыхательная, диагностическая аппаратура, дефибрилляторы, необходимые медикаментозные средства и инструментарий для трахеотомии и торакотомии должны быть в состоянии постоянной готовности. Врач-ревматолог должен владеть современными диагностическими приемами и комплексной методикой оживления больного.

При массивных кровопотерях осуществляется трансфузия крови внутривенным или внутриартериальным путем, целью которой являются улучшение гемодинамики и создание оптимальных условий для коронарного и мозгового кровообращения. С этой же целью вводятся сердечные сосудотонизирующие средства (строфантин, норадреналин и др.), противошоковые жидкости, гормональные препараты (гидрокортизон и др.). Резкое ослабление сердечно-сосудистой деятельности и остановка сердца определяются по нарастающему цианозу, отсутствию пульсации сонных артерий, расширению зрачков, исчезновению биотоков в сердечной мышце, что фиксируется на электрокардиограмме. В подобных случаях, кроме введения медикаментозных средств, прибегают к непрямому массажу сердца, а при неэффективности его — и к прямому массажу, предварительно вскрыв грудную клетку в четвертом межреберье слева.

Если возникает фибрилляция желудочков сердца, применяют электрическую дефибрилляцию. Введение сосудосуживающих и тонизирующих медикаментозных средств, артериальное нагнетание крови, являющиеся мощным фактором восстановления сердечно-сосудистой деятельности, осуществляют, как правило, одновременно с массажем сердца.

Появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза, сужение зрачков, появление биотоков в сердечной мышце и головном мозге, определяемых с помощью аппаратуры, свидетельствуют о возобновлении деятельности сердца.

При острой дыхательной недостаточности нарушается газообмен и кислотно-щелочной баланс крови, нарастает цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, изменяется частота и глубина дыхательных экскурсий, в работу включаются дополнительные мышцы. Лечение этой патологии осуществляется медикаментозными средствами (лобелин, цититон и т. д.) и специальными дыхательными аппаратами. Наиболее эффективна интубация трахеи и вентиляция легких кислородно-воздушными смесями. В показанных случаях, особенно при обтурации верхних дыхательных путей слизью или кровяными сгустками, производится трахеостомия.

Лечение открытых переломов, а также огнестрельных переломов в значительной мере облегчено благодаря опыту советских хирургов, полученному в Великой Отечественной войне.

В зависимости от массивности и характера травмы повреждение мягких тканей при открытых переломах может быть весьма разнообразным — от обширных скальпированных ран кожных покровов и размозжения на большом протяжении мышц и фасций до весьма ограниченных точечных ранений мышц и кожных покровов, вызванных либо концами фрагментов поврежденной кости, либо предметом, нанесшим травму.

Первая помощь при открытых переломах заключается во временной остановке кровотечения, если оно имеется, одним из описанных выше методов, в наложении средств транспортной иммобилизации и в возможно быстрой доставке больного в лечебное учреждение. В том случае, если тяжелый открытый перелом сопровождается шоком, с операцией, если нет жизненных показаний (ранение магистрального сосуда), спешить не следует. Необходимо сначала принять меры по выведению больного из шокового состояния. После тщательного клинического и рентгенологического обследования больного снимают временную фиксацию и приступают к операции. Обезболивание выбирают сугубо индивидуально в зависимости от характера травмы и особенностей больного.

В связи с тем, что в мирное время больные с открытыми переломами поступают в стационар в первые часы после травмы, в большинстве случаев возможна хирургическая обработка раны, остеосинтез фрагментов и наложение первичных глухих швов. При наличии значительных кожных дефектов производится первичная кожная пластика или послабляющие разрезы.

Хирургическая обработка раны должна быть полноценной. Производят ревизию всех карманов и иссекают сомнительные участки. Костные осколки, связанные с надкостницей и мягкими тканями, по возможности сохраняют. При загрязнении концов фрагментов их экономно скусывают кусачками.

Следует избегать образования больших костных дефектов, так как они являются причиной развития ложных суставов и замедленной консолидации. Хирургическую обработку завершают тщательной остановкой кровотечения. Остеосинтез фрагментов осуществляют фиксатором в соответствии с морфологией перелома. Мягкие ткани инфильтрируют новокаином с антибиотиками, рану припудривают смесью пенициллина со стрептомицином. Назначают антибиотики внутримышечно.

В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а накладывают редкие кетгутовые швы, в рану вводят резиновые или хлорвиниловые трубочки, через которые происходит отток раневого отделяемого, и 3—5 раз в сутки производят орошение раны раствором антибиотиков. Если осложнений со стороны раны нет, через 3—4 дня на кожу можно наложить первично отсроченные глухие швы, или вторичные швы.

Если же повреждение мягких тканей настолько обширно, что иссечь все нежизнеспособные ткани не представляется возможным, или если осуществляется поздняя первичная хирургическая обработка и налицо признаки начинающихся инфекционных осложнений раны, наложение глухих швов и остеосинтез противопоказаны. В таких случаях делают широкие продольные разрезы — контрапертуры — для широкого оттока раневого содержимого, ставят выпускники, проводят местную и общую антибактериальную терапию и тщательно следят за раной.

При лечении открытых переломов с целью иммобилизации широко используют гипсовую повязку, которую накладывают для создания максимального покоя после остеосинтеза фрагментов. В сомнительных случаях при необходимости наблюдения за раной или если у больного с открытым переломом и наложенной гипсовой повязкой возникают боли, отек, появляются озноб с повышением температуры и другие признаки воспалительного процесса, в гипсовой повязке вырезают окно и осуществляют ревизию раны. Если имеется опасность развития анаэробной инфекции, гипсовую повязку не накладывают. Во всех случаях открытых переломов, когда необходима выжидательная тактика, целесообразно применять постоянное скелетное вытяжение.

Обширность повреждения костной и мягких тканей и их инфицирование являются одной из причин замедленной консолидации фрагментов. Поэтому при открытых переломах сроки фиксации по сравнению с закрытыми переломами должны быть несколько увеличены.

Это редкие повреждения, составляющие 1 — 1,5% общего количества переломов. Различают переломы тела лопатки (поперечные, продольные и ее углов), отростков: акромиального и клювовидного, а также суставной впадины и шейки лопатки.

Переломы тела лопатки и отростков возникают в результате прямого механизма травмы (удар, падение на спину и др.), а перелом суставной впадины и шейки — от непрямого (падение па плечо, локоть и т. д.). Больших смещений фрагментов при переломах лопатки, как правило, не происходит.

Переломы тела лопатки, акромиального или клювовидного отростка диагностических трудностей не представляют. При этом характерно кровоизлияние, отек, локальная боль при пальпации. Для перелома клювовидного отростка типична боль при сгибании напряженного предплечья вследствие сокращения короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к клювовидному отростку.

Переломы шейки и суставной впадины сопровождаются гемартрозом и опущением плеча вместе с отломленным суставным отделом лопатки. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышечной впадины вызывает резкую локальную болезненность. Движения болезненны, резко ограничены. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз и морфологию перелома.

Лечение. При переломах тела лопатки и отростков лечение проводится вначале в условиях стационара, а затем амбулаторно. Место перелома обезболивают 25—30 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют в течение 2—3 недель на клиновидной подушке марлевыми бинтами или манжеткой в положении отведения плеча до 60—70°, отклонения его кпереди на 20—30° и сгибания в локтевом суставе чуть больше, чем 90°, для полного расслабления двуглавой мышцы плеча. Массаж, лечебная физкультура, тепло способствуют восстановлению трудоспособности через 4—5 недель.

Травматический токсикоз, или синдром длительного раздавливания — совокупность общих и местных расстройств, которые развиваются у пострадавших после длительного, в течение нескольких часов, раздавливания нижних (что бывает чаще) или верхних конечностей. Это может случиться при обвалах во время работы в шахте, при земляных работах, бомбежке и пр. Нередко сдавление конечности сочетается с переломами.

В патогенезе данного заболевания главное значение придается почечно-печеночной недостаточности, вызываемой нарушением координации возбудительных процессов в центральной нервной системе вследствие болевого раздражения, сгущением крови от крово- и плазмопотери, нарушением кровотока и токсикозом, который наступает в результате всасывания продуктов распада (гистаминоподобные вещества и др.) поврежденных тканей.

Сразу после освобождения больного из-под обвала превалируют местные расстройства в конечностях. Общее состояние пострадавшего относительно неплохое. Местные расстройства заключаются в похолодании конечности, снижении чувствительности, бледности кожных покровов, синюшности пальцев, нарастании отека и отсутствии пульса на периферической части конечности.

Общие расстройства и первые признаки травматического токсикоза появляются спустя несколько часов. Тяжесть этих расстройств, как правило, зависит от длительности сдавления.

Симптомокомплекс напоминает картину шока: больной адинамичен, сонлив, безразличен к окружающему, кровяное давление падает. Если больной не умирает в течение первых 2 суток от интоксикации и тяжелых нарушений гемодинамики, то через 2—3 дня развиваются явления острой почечной недостаточности: количество мочи резко уменьшается, она имеет низкий удельный вес, кислую реакцию, содержит белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, мышечный пигмент миоглобин. Увеличивается отек конечности, исчезает чувствительность, присоединяется инфекция, развивается некроз мягких тканей. С прогрессированием заболевания развивается общая тяжелая интоксикация. Из очага поражения поступают продукты распада белка, мышечный пигмент, калий. Все это протекает на фоне расстройства гемодинамики и уменьшения скорости кровотока, что в значительной мере ухудшает выделительную функцию почек и дезинтоксикационную функцию печени. Наступает анурия, развивается сердечная недостаточность, больной впадает в бессознательное состояние и умирает в конце 1-й — начале 2-й недели после травмы.
Если течение заболевания благоприятное, через 3—4 дня снижаются явления интоксикации, увеличивается выделение мочи, отек конечности уменьшается и наступает выздоровление.
Лечение. Его следует начинать на месте получения травмы. Накладывают жгут с целью уменьшения всасывания продуктов распада, вводят обезболивающие средства, осуществляют тщательную иммобилизацию и бережную транспортировку пострадавшего. В лечебном учреждении проводят комплексную противошоковую терапию:- футлярную новокаиновую блокаду выше места сдавления, после чего жгут снимают, и двустороннюю паранефральную блокаду, капельное вливание больших доз 5% раствора глюкозы, физиологического солевого раствора, плазмы. Вводят инсулин, бикарбонат натрия, сердечные, витамины С и группы В, антибиотики. Назначают обильное питье.

С целью уменьшения всасывания продуктов распада создают местную гипотермию путем обкладывания поврежденной конечности пузырями со льдом. При значительных отеках производят глубокие лампасные разрезы и вводят тампоны с гипертоническим раствором, что уменьшает всасывание продуктов распада. В последние годы для борьбы с токсикозом с успехом применяют регионарную перфузию, сущность которой заключается во временной сосудистой изоляции пораженной патологическим процессом конечности (или другой области тела) и осуществлении в ней искусственного кровотока с помощью специальных аппаратов с добавлением необходимых лекарственных веществ.

Ампутация конечности производится при безуспешности лечебных мероприятий и прогрессирующем ухудшении состояния больного. При развитии почечной недостаточности прибегают к гемодиализу с помощью искусственной почки.